On peut envisager le fait qu’il existe divers flux :

• Les flux majeurs pour les consultations programmées, les protocoles de coopération, les programmes d’éducation thérapeutique, de dépistage…
• Les flux aléatoires représentés par les urgences, les décisions d’orientation thérapeutique selon l’apparition et la constatation des complications sanitaires et/ou sociales le long du parcours de soins…

Les parcours de soins seront plus ou moins complexes et nécessiteront un management par les processus. On pourra distinguer des consultations simples nécessitant une gestion « caisses moins de 10 articles »…, et des consultations complexes d’une personne porteuse d’une maladie chronique mettant en jeu plusieurs professionnels de santé (tel le diabète avec des lésions ophtalmo, cardio-vasculaires, dermato, neuro…), et âgée, et dépendante (décès de son conjoint…) ouvrant le chapitre social sur les solutions de maintien à domicile par exemple (donc difficulté de transversalité entre les professionnels de santé et une complication socio-familiale brutale surajoutée prenant le pas sur la maladie connue et suivie)…

Chaque processus sera pensé et déployé à partir du parcours individualisé de la personne et non à partir des métiers, et il faudra adapter les ressources le long du flux.

Penser parcours et non soins uniquement améliorera l’efficacité. Les problèmes se situeront aux interfaces entre les unités d’activité, et non au sein même d’un service (hôpital) ou d’une unité d’activité (pôle de santé). Il faut centrer la personne (le patient) avec un parcours de soins et une solution de « bout en bout ».

Etre efficace ne signifie pas uniquement « aller vite », mais vise l’amélioration de la fiabilité par une meilleure synchronisation pilotée par un chef d’orchestre « flux ».

Les flux permettront une meilleure gestion des files d’attentes :

• Pour améliorer l’efficacité :
  • Diminuer le temps d’attente donc
  • Diminuer le nombre de patients dans le circuit donc
  • Amélioration de l’effort « de suivi et de coordination » à réaliser
  • Gain de temps pour se recentrer sur son temps médical
  • Diminution du stress par l‘amélioration des conditions de travail
• Pour améliorer la performance : adéquation charge‐capacité
  • Améliorer l’organisation physique des lieux (hors-sujet pour nous)
  • Améliorer les soins (hors-sujet pour nous)
  • Améliorer les ressources, et gérer en adoptant les ressources aux besoins.
• Pour améliorer la coordination
  • Comment définir le choix du prochain patient compte tenu de son parcours entre les diverses unités d’activités
  • Quelle anticipation pour choisir ?
  • Quelles priorités ?

La vision globale du parcours est nécessaire pour agir en consensus et en priorité sur les ressources. Le progrès repose sur la gestion pérenne d’une amélioration continue du système, à travers des réunions pluridisciplinaires préparées, structurées et suivies.

Le parcours de soins se considère du foyer à l’hôpital. Soit le patient déclenche la consultation à partir d’un symptôme, soit il est adressé par ses proches ou un conseillé (pharmacie, kiné etc…), soit il vient ds le cadre de son suivi (renouvellement tt…), soit il entre dans le cadre d’un protocole ou d’une séance d’éducation thérapeutique…

L’exemple simple peut être représenté par un patient âgé, ancien horticulteur, hypertendu venant renouveler son tt antiHTA.

• Il arrive à 17H au centre et passe en consultation à 19H. Il a une petite plaie du mollet de 1 semaine en jardinant, dont il ne se préoccupe pas et en parle simplement en fin de cs : « au fait docteur, j’ai un peu mal à la jambe et je souffle en remontant chez moi à l’étage, si je vous le dit pas, ma femme va m’engueuler… ». Le médecin découvre alors un ulcère en voie d’infection, sur un gros mollet chaud et rouge, 37°8, décide de pratiquer un écho‐doppler, une biologie, un avis cardio pour une écho coeur à la recherche d’une endocardite, des soins infirmiers sur sa plaie avec un prélèvement au niveau de la plaie pour identifier un germe. Un traitement antibiotique est débuté.
• Le radiologue est parti à 18h15 et on lui donne un rdv pour le sur‐lendemain.
• Le cardiologue encore là pratique l’échographie et confirme une absence de complication cardiaque.
• Le lendemain, c’est le 14 juillet, le pôle est fermé.
• A J+2 , le patient voit sa plaie améliorée mais est toujours essoufflé, le radiologue en charge du doppler réalise l’examen et rapporte une thrombose veineuse profonde et pousse à réaliser un scanner thoracique à la recherche d’une embolie pulmonaire (ccl : pas d’élément en faveur d’une EP).
• Le patient est mis sous anticoagulant 48 H après sa consultation.
• 3 jours de retard et le patient aurait pu compliqué face à un risque emboligène important (EP ou AVC…) à l’origine d’une hospitalisation avec des conséquences lourdes.
• Le parcours engendre donc l’intervention de plusieurs prof de santé dans une dimension de coordination, de qualité et rapidité d’action, vers une meilleure efficience. Si le patient avait été vu dès 17H, il aurait pu bénéficier de tous les examens et démarrer d’emblée un traitement protecteur.

voir ici une première étude à affiner.